Uveljavitev sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
28.5.2026 - S 27. majem 2026 so v veljavo stopile spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ter spremembe Sklepa o zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 601 z dne 12. 5. 2026 in št. 606 z dne 13. 5. 2026), ki jih je Skupščina ZZZS sprejela na 5. redni seji dne 23. aprila 2026.
Spremembe prinašajo več novosti pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Njihov ključni namen je uskladitev pravil z Zakonom o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva, jasnejša ureditev postopkov, večja pravna varnost zavarovanih oseb, izvajalcev zdravstvenih storitev in delodajalcev ter administrativna razbremenitev tam, kjer je to mogoče. Najpomembnejše spremembe se nanašajo na začasno zadržanost od dela oziroma bolniške odsotnosti, deloma na medicinske pripomočke, sprejete pa so bile tudi druge spremembe, predvsem na področju zobozdravstvenih storitev, zdravljenja v tujini in povračila prevoznih stroškov.
Začasna zadržanost od dela
Največji sklop sprememb se nanaša na začasno zadržanost od dela oziroma bolniške odsotnosti.
Spremembe natančneje določajo ravnanja zavarovanih oseb, pristojnosti osebnih zdravnikov ter postopke ugotavljanja in nadzora začasne zadržanosti od dela. Po novi ureditvi mora osebni zdravnik, imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija za vsako posamezno obdobje začasne zadržanosti od dela določiti trajanje, razlog in navodila o ravnanju zavarovanca v času bolniške odsotnosti.
Za zavarovane osebe so najpomembnejše naslednje novosti:
• Razlog začasne zadržanosti od dela bo treba osebnemu zdravniku sporočiti na dan nastopa razloga oziroma najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika. Če bo razlog sporočen pravočasno, bo lahko osebni zdravnik začasno zadržanost od dela ugotovil tudi za nazaj, od dneva nastopa razloga. Če razlog ne bo sporočen pravočasno, jo bo lahko praviloma ugotovil le za naprej, za nazaj pa bo o njej odločal imenovani zdravnik, če bo ugotovil obstoj utemeljenega razloga.
• Pri bolnišničnem ali stacionarnem zdraviliškem zdravljenju bo treba razlog začasne zadržanosti od dela sporočiti najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika po zaključku zdravljenja. Z vidika razbremenjevanja družinskih ambulant, bo po novem v teh primerih odločal kar sam osebni zdravnik (ne ZZZS).
• Osebni pregled pri osebnem zdravniku bo v določenih primerih obvezen, med drugim najpozneje četrti dan od nastopa začasne nezmožnosti za delo, če se bo ta še nadaljevala, pred prvim predlogom imenovanemu zdravniku za odločanje o nadaljnji začasni nezmožnosti za delo ter v primerih pogostejših krajših bolniških odsotnosti.
• Opravljanje pridobitnega dela med začasno zadržanostjo od dela ali neupoštevanje pisnih navodil o ravnanju lahko vpliva na pravico do neto nadomestila. Pri neupoštevanju pisnih navodil o ravnanju je predvidena izjema za prvo kršitev v obdobju petih let, ko se zavarovancu nadomestilo ne odvzame.
Pravila po novem jasneje ločujejo med primeri, ko zavarovanec zaradi kršitve ni upravičen do neto nadomestila, in primeri, ko se izplačevanje nadomestila začasno zadrži, dokler niso odpravljeni razlogi za zadržanje.
Zavarovanec nima pravice do neto nadomestila, če med začasno zadržanostjo od dela opravlja pridobitno delo ali če ne upošteva pisnih navodil o ravnanju. V primeru odvzema nadomestila se ukrep nanaša na obdobje od dneva ugotovljene kršitve do izteka začasne zadržanosti od dela, vendar najdlje 30 dni. Prispevki in davki od nadomestila se v teh primerih plačajo, zato zavarovana oseba zaradi tega nima vrzeli v obveznih zavarovanjih.
Do zadržanja izplačevanja nadomestila lahko pride, če zavarovanec neopravičeno najpozneje v treh dneh po začetku bolezni ne obvesti delodajalca oziroma osebnega zdravnika, če se brez upravičenega razloga ne odzove vabilu na pregled, če se ne ravna po navodilih za zdravljenje ali če laičnemu nadzorniku onemogoči oziroma ovira opravljanje nadzora. Zadržano nadomestilo se zavarovancu izplača, ko so odpravljeni razlogi za zadržanje.
Spremembe dodatno pojasnjujejo tudi pristojnosti osebnih zdravnikov. Za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela je praviloma pristojen splošni osebni zdravnik. Pri negi zakonca ali zunajzakonskega partnerja bo začasno zadržanost od dela ugotavljal splošni osebni zdravnik osebe, ki potrebuje nego, pri negi otroka osebni otroški zdravnik otroka, pri spremstvu otroka pa lahko tudi splošni osebni zdravnik zavarovanca, ki otroka spremlja. Osebni ginekolog in osebni zobozdravnik začasne zadržanosti od dela ne ugotavljata neposredno, lahko pa pristojnemu osebnemu zdravniku posredujeta strokovno mnenje.
Kratka predstavitev - absentizem (učinki 1-4 2026) >
Režimi gibanja med bolniško odsotnostjo >
Vir in foto: ZZZS
